Der Ausfall kommt wieder: wenn die 5-Why-Methode nicht reicht

Zum vierten Mal in diesem Jahr steht dieselbe Pumpe mit demselben Symptom. Das Team tauscht das Lager, richtet aus, zieht die Grundplatte nach, die Pumpe läuft wieder, und drei Monate später steht sie erneut. Wenn der Ausfall wiederkommt, ist die vorherige Analyse auf halbem Weg stehen geblieben.

Die 5-Why-Methode funktioniert sehr gut, wenn der Ausfall eine gerade Ursachenkette hat. Wiederkehrende Ausfälle haben oft mehrere Ursachen gleichzeitig. Folgt man nur einem einzigen Warum-Faden, löst man eine davon, der Ausfall verschwindet eine Zeit lang und kommt zurück, sobald die anderen wieder zusammenkommen.

Die drei Ebenen eines wiederkehrenden Ausfalls

• Physische Ursache: was kaputtgegangen ist und wie. Beispiel: Lager wegen Mangelschmierung festgelaufen.
• Beitragende Ursache: was den Ausfall beschleunigt oder begünstigt hat. Beispiel: Fluchtungsfehler, der Last und Erwärmung erhöht.
• Latente Ursache: die Lücke im Managementsystem, die die anderen zugelassen hat. Beispiel: Es gibt keine Arbeitsanweisung für das Ausrichten, und der Schmierplan deckt diese Lagerstelle nicht ab.

Setzt die Maßnahme nur an der physischen Ursache an (Lager tauschen), kommt der Ausfall zurück. Setzt sie an der beitragenden an (ausrichten), dauert es länger, bis er zurückkommt. Erst wenn die latente Ursache angegangen wird (Arbeitsanweisung und Plan), verschwindet er in der Regel dauerhaft.

Ishikawa: erst auffächern, dann eingrenzen

Das Ishikawa-Diagramm, auch Fischgrätendiagramm, zwingt das Team, sechs Kategorien anzuschauen, bevor es sich auf eine Hypothese festlegt. Im Fall der Pumpe B-11, deren Lager in zehn Monaten viermal getauscht wurde:

Kategorie	Gesammelte Hypothesen
Maschine	Grundplatte mit Riss, die nach dem Anfahren zu Fluchtungsfehlern führt
Methode	Ausrichten „nach Augenmaß“, ohne Arbeitsanweisung
Material	Lager eines anderen Herstellers bei den letzten zwei Tauschen
Mensch	Tausch in der Nachtschicht, durch einen Techniker ohne Schulung im Ausrichten
Mitwelt	Wasser von der Bodenreinigung trifft das Lagergehäuse
Messung	Keine Schwingungs- oder Temperaturmessung nach dem Tausch

Das Ishikawa-Diagramm liefert nur Hypothesen. Der nächste Schritt ist, für jede einen Beleg zu suchen: Ausrichtung messen, Grundplatte prüfen, das ausgebaute Lager öffnen (siehe Warum Wälzlager zu früh ausfallen), die Lieferscheine der Teile prüfen. Im Beispiel bestätigten sich drei: gerissene Grundplatte, Ausrichten ohne Arbeitsanweisung und Wasser im Lagergehäuse. Wenden Sie auf jede bestätigte Hypothese die 5-Why-Methode an, bis Sie bei der latenten Ursache ankommen.

Vereinfachte FMEA: was zuerst angehen

Hat die Anlage mehrere Ausfallarten in der Historie, hilft die FMEA (Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse) beim Priorisieren. Vergeben Sie für jede Ausfallart Noten von 1 bis 10:

• B (Bedeutung): wie weh der Ausfall tut.
• A (Auftreten): wie oft er vorkommt. Nutzen Sie die Historie der Arbeitsaufträge, nicht das Bauchgefühl.
• E (Entdeckung): wie schwer er vor dem Ausfall zu erkennen ist. 10 = man merkt es erst, wenn es kaputt ist.

Multiplizieren Sie: RPZ = B × A × E (Risikoprioritätszahl). Die höchste Zahl kommt zuerst.

Ausfallart (Pumpe B-11)	B	A	E	RPZ
Lager festgelaufen durch Fluchtungsfehler und Wasser	7	8	6	336
Kavitation durch niedrigen Füllstand im Tank	6	3	7	126
Leckage an der Gleitringdichtung	6	5	3	90
Verschleiß des Kupplungselements	5	2	4	40

Die FMEA zeigt auch, wo sich das Risiko senken lässt: das Auftreten verringern (die Ursache beheben) oder die Entdeckung verbessern (Inspektion, Messung). Eine hohe E-Note verlangt eine Inspektionsroutine, die den Ausfall früher erwischt.

Fehlerbaum: wenn zwei Dinge zusammenkommen müssen

Manche Ausfälle treten nur auf, wenn zwei Bedingungen zusammentreffen. Der Fehlerbaum geht vom Ereignis aus nach unten und trennt „oder“ von „und“:

• Pumpe B-11 ausgefallen, was eintritt durch
  • Motorschutz hat wegen Überlast ausgelöst, ODER
  • Lager festgelaufen, was nur eintritt bei
    • überhöhter Last (Fluchtungsfehler durch gerissene Grundplatte), UND
    • beeinträchtigter Schmierung (Wasser im Lagergehäuse).

Der Baum erklärt, warum die Pumpe mal Monate und mal nur Wochen hielt: Es hing davon ab, ob beide Bedingungen gleichzeitig auftraten. Er zeigt auch: In einem UND-Zweig reicht es, eine der Bedingungen zu beseitigen, um diesen Weg zu unterbrechen; in einem ODER-Zweig muss jede Ursache einzeln behandelt werden.

Welche Methode wann

Situation	Werkzeug
Ausfall mit scheinbar einer einzigen Ursache	5-Why-Methode
Das Team weiß nicht, wo es anfangen soll	Ishikawa, danach 5 Why für jede bestätigte Hypothese
Mehrere Ausfallarten an derselben Anlage	Vereinfachte FMEA
Ausfall, der nur manchmal auftritt, wenn Bedingungen zusammenkommen	Fehlerbaum

Den Kreis schließen

1. Eine Maßnahme je bestätigter Ursache, mit verantwortlicher Person und Termin, einschließlich der latenten Ursache (Arbeitsanweisung, Plan, Schulung).
2. Die Analyse bei der Historie der Anlage ablegen, damit das nächste Team nicht bei null anfängt.
3. Nachverfolgen: Ist der Abstand zwischen den Ausfällen der Anlage größer geworden? Ist sie von der Liste der Wiederholungstäter verschwunden? Der Sick-Units-Rechner zeigt, ob sich der Anlagenbestand insgesamt verbessert hat.

In taskfield liegt jeder korrektive Arbeitsauftrag mit Symptom, Ursache und Lösung in der Historie der Anlage, und Wiederholungsaufträge sind mit dem ursprünglichen verknüpft. Der wiederkehrende Ausfall fällt sofort auf, nicht erst in der Besprechung zum Jahresende.