Falha que volta: quando os 5 porquês não bastam

É a quarta vez no ano que a mesma bomba para com o mesmo sintoma. A equipe troca o rolamento, alinha, reaperta a base, a bomba volta a rodar, e três meses depois está parada de novo. Quando a falha volta, a análise anterior parou no meio do caminho.

Os 5 porquês funcionam muito bem quando a falha tem uma cadeia de causas em linha reta. Falhas reincidentes costumam ter mais de uma causa ao mesmo tempo. Quando se segue um único fio de porquês, resolve-se uma delas, a falha some por um tempo e volta quando as outras se juntam de novo.

As três camadas de uma falha que volta

• Causa física: o que quebrou e como. Ex.: rolamento travado por falta de lubrificação.
• Causa contribuinte: o que acelerou ou facilitou. Ex.: desalinhamento que aumenta a carga e o aquecimento.
• Causa latente: a falha do sistema de gestão que deixou as outras acontecerem. Ex.: não existe procedimento de alinhamento, e o plano de lubrificação não cobre esse mancal.

Se a ação ataca só a causa física (trocar o rolamento), a falha volta. Se ataca a contribuinte (alinhar), demora mais para voltar. Só ao atacar a latente (procedimento e plano) ela tende a sumir de vez.

Ishikawa: abrir o leque antes de fechar

O diagrama de Ishikawa, ou espinha de peixe, força a equipe a olhar seis categorias antes de escolher uma hipótese. No caso da bomba B-11, que trocou rolamento quatro vezes em dez meses:

Categoria	Hipóteses levantadas
Máquina	Base com trinca, causando desalinhamento depois da partida
Método	Alinhamento feito "no olho", sem procedimento
Material	Rolamento de marca diferente nas últimas duas trocas
Mão de obra	Troca feita no turno da noite, por técnico sem treinamento em alinhamento
Meio ambiente	Água de lavagem do piso atingindo o mancal
Medição	Nenhuma medição de vibração ou temperatura depois da troca

O Ishikawa só levanta hipóteses. O passo seguinte é buscar evidência para cada uma: medir o alinhamento, inspecionar a base, abrir o rolamento que saiu (veja por que o rolamento falha antes da hora), conferir as notas fiscais das peças. No exemplo, confirmaram-se três: base trincada, alinhamento sem procedimento e água no mancal. Para cada hipótese confirmada, aplique os 5 porquês até chegar à causa latente.

FMEA simplificada: o que atacar primeiro

Quando o equipamento tem vários modos de falha no histórico, a FMEA (análise de modos e efeitos de falha) ajuda a priorizar. Para cada modo, dê notas de 1 a 10:

• S (severidade): o quanto a falha dói.
• O (ocorrência): com que frequência acontece. Use o histórico de OS, não a impressão.
• D (detecção): o quanto é difícil perceber antes de falhar. 10 = só se descobre quando quebra.

Multiplique: RPN = S × O × D. O maior número vem primeiro.

Modo de falha (bomba B-11)	S	O	D	RPN
Rolamento travado por desalinhamento e água	7	8	6	336
Cavitação por nível baixo no tanque	6	3	7	126
Vazamento no selo mecânico	6	5	3	90
Desgaste do elemento do acoplamento	5	2	4	40

A FMEA também mostra por onde reduzir o risco: diminuir a ocorrência (corrigir a causa) ou melhorar a detecção (inspeção, medição). Uma nota D alta pede uma rotina de inspeção que pegue a falha antes.

Árvore de falhas: quando são precisas duas coisas juntas

Algumas falhas só acontecem quando duas condições se encontram. A árvore de falhas parte do evento e desce, separando o que é "ou" do que é "e":

• Bomba B-11 parou, que ocorre por
  • motor desarmou por sobrecarga, OU
  • rolamento travou, que só ocorre quando há
    • carga acima do normal (desalinhamento por base trincada), E
    • lubrificação comprometida (água no mancal).

A árvore explica por que a bomba às vezes aguentava meses e às vezes semanas: dependia de as duas condições aparecerem juntas. Também mostra que, num ramo "E", eliminar uma das condições já corta aquele caminho; num ramo "OU", é preciso tratar cada causa separadamente.

Qual usar

Situação	Ferramenta
Falha com causa aparentemente única	5 porquês
A equipe não sabe por onde começar	Ishikawa, depois 5 porquês em cada hipótese confirmada
Vários modos de falha no mesmo equipamento	FMEA simplificada
Falha que só aparece às vezes, quando condições se combinam	Árvore de falhas

Feche o ciclo

1. Uma ação por causa confirmada, com responsável e prazo, incluindo a causa latente (procedimento, plano, treinamento).
2. Registre a análise junto ao histórico do equipamento, para a próxima equipe não começar do zero.
3. Acompanhe: o intervalo entre falhas do equipamento aumentou? Ele saiu da lista de repetentes? A calculadora de % sick units mostra se o parque como um todo melhorou.

No taskfield, cada OS de corretiva fica no histórico do ativo com sintoma, causa e solução, e as OS de retorno ficam ligadas à original. A falha que volta aparece logo, não na reunião do fim do ano.