La falla que vuelve: cuando los 5 porqués no alcanzan

Es la cuarta vez en el año que la misma bomba se detiene con el mismo síntoma. El equipo cambia el rodamiento, alinea, reaprieta la base, la bomba vuelve a funcionar, y tres meses después está parada otra vez. Cuando la falla vuelve, el análisis anterior se quedó a mitad de camino.

Los 5 porqués funcionan muy bien cuando la falla tiene una cadena de causas en línea recta. Las fallas recurrentes suelen tener más de una causa al mismo tiempo. Si se sigue un solo hilo de porqués, se resuelve una de ellas, la falla desaparece por un tiempo y vuelve cuando las otras se juntan de nuevo.

Las tres capas de una falla que vuelve

• Causa física: qué se rompió y cómo. Ej.: rodamiento trabado por falta de lubricación.
• Causa contribuyente: lo que la aceleró o la facilitó. Ej.: desalineación que aumenta la carga y el calentamiento.
• Causa latente: la falla del sistema de gestión que dejó que las otras ocurrieran. Ej.: no existe procedimiento de alineación y el plan de lubricación no cubre ese soporte.

Si la acción ataca solo la causa física (cambiar el rodamiento), la falla vuelve. Si ataca la contribuyente (alinear), tarda más en volver. Solo al atacar la latente (procedimiento y plan) tiende a desaparecer del todo.

Ishikawa: abrir el abanico antes de cerrar

El diagrama de Ishikawa, o espina de pescado, obliga al equipo a mirar seis categorías antes de elegir una hipótesis. En el caso de la bomba B-11, que cambió el rodamiento cuatro veces en diez meses:

Categoría	Hipótesis planteadas
Máquina	Base con fisura, que causa desalineación después del arranque
Método	Alineación hecha "a ojo", sin procedimiento
Material	Rodamiento de otra marca en los dos últimos cambios
Mano de obra	Cambio hecho en el turno de noche, por un técnico sin capacitación en alineación
Medio ambiente	Agua de lavado del piso que llega al soporte
Medición	Ninguna medición de vibración ni de temperatura después del cambio

El Ishikawa solo plantea hipótesis. El paso siguiente es buscar evidencia para cada una: medir la alineación, inspeccionar la base, abrir el rodamiento que salió (mira por qué fallan los rodamientos antes de tiempo), revisar las facturas de los repuestos. En el ejemplo se confirmaron tres: base fisurada, alineación sin procedimiento y agua en el soporte. Para cada hipótesis confirmada, aplica los 5 porqués hasta llegar a la causa latente.

FMEA simplificado: qué atacar primero

Cuando el equipo tiene varios modos de falla en el historial, el FMEA (análisis de modos y efectos de falla, AMEF) ayuda a priorizar. Para cada modo, pon notas de 1 a 10:

• S (severidad): cuánto duele la falla.
• O (ocurrencia): con qué frecuencia pasa. Usa el historial de OT, no la impresión.
• D (detección): qué tan difícil es notarla antes de que falle. 10 = solo se descubre cuando se rompe.

Multiplica: RPN = S × O × D. El número más alto va primero.

Modo de falla (bomba B-11)	S	O	D	RPN
Rodamiento trabado por desalineación y agua	7	8	6	336
Cavitación por nivel bajo en el tanque	6	3	7	126
Fuga en el sello mecánico	6	5	3	90
Desgaste del elemento del acoplamiento	5	2	4	40

El FMEA también muestra por dónde reducir el riesgo: bajar la ocurrencia (corregir la causa) o mejorar la detección (inspección, medición). Una nota D alta pide una rutina de inspección que detecte la falla antes.

Árbol de fallas: cuando hacen falta dos cosas juntas

Algunas fallas solo ocurren cuando se encuentran dos condiciones. El árbol de fallas parte del evento y baja, separando lo que es "o" de lo que es "y":

• La bomba B-11 se detuvo, lo que ocurre porque
  • el motor se disparó por sobrecarga, O
  • el rodamiento se trabó, lo que solo ocurre cuando hay
    • carga por encima de lo normal (desalineación por base fisurada), Y
    • lubricación comprometida (agua en el soporte).

El árbol explica por qué la bomba a veces aguantaba meses y a veces semanas: dependía de que las dos condiciones aparecieran juntas. También muestra que, en una rama "Y", eliminar una de las condiciones ya corta ese camino; en una rama "O", hay que tratar cada causa por separado.

Cuál usar

Situación	Herramienta
Falla con una causa aparentemente única	5 porqués
El equipo no sabe por dónde empezar	Ishikawa, luego 5 porqués en cada hipótesis confirmada
Varios modos de falla en el mismo equipo	FMEA simplificado
Falla que aparece solo a veces, cuando se combinan condiciones	Árbol de fallas

Cierra el ciclo

1. Una acción por cada causa confirmada, con responsable y plazo, incluida la causa latente (procedimiento, plan, capacitación).
2. Registra el análisis junto al historial del equipo, para que el próximo equipo de trabajo no empiece de cero.
3. Haz seguimiento: ¿aumentó el intervalo entre fallas del equipo? ¿Salió de la lista de reincidentes? La calculadora de % sick units muestra si el parque en su conjunto mejoró.

En taskfield, cada OT de correctivo queda en el historial del activo con síntoma, causa y solución, y las OT de regreso quedan vinculadas a la original. La falla que vuelve aparece enseguida, no en la reunión de fin de año.